Szczepienie ciężarnych przeciw krztuścowi chroni niemowlęta przed krztuścem – doświadczenia brazylijskie

Redakcja Esculap.com

2019-11-25 | słowa kluczowe: Szczepienie ciężarnych, krztusiec

Strona główna > Artykuły > Szczepienie ciężarnych przeciw krztuścowi chroni niemowlęta przed krztuścem – doświadczenia brazylijskie

Krztusiec to wysoce zakaźna choroba układu oddechowego wywoływana przez Bordetella pertussis. Choroba najczęściej obserwowana jest u niemowląt i małych dzieci i może prowadzić do trudnych do kontrolowania, długotrwałych i ciężkich napadów kaszlu. Od wielu lat stosuje się powszechne szczepienia przeciwko krztuścowi, których celem jest ochrona najmłodszej populacji.

W brazylijskim kalendarzu szczepień uwzględniono trzy dawki pełnokomórkowej szczepionki przeciwko krztuścowi skojarzonej z anatoksyną tężca i błonicy oraz szczepionką przeciwko Haemophilus influenzae typu b i wirusowi zapalenia wątroby typu B (DTwP-Hib-HBV). Ten pięciowalentny preparat podawany jest dzieciom w wieku 2, 4 i 6 miesięcy. Dawki przypominające DTwP podawane są w 15 miesiącu życia i 4 roku życia. Poziom wyszczepienia populacji w latach 90-tych XX wieku sięgał 95%. Pomimo wysokiego odsetka zaszczepionych, w ostatnich latach obserwuje się znaczące zwiększenie zapadalności na krztusiec. Z powodu epidemii obserwowanych w latach 2011-2014, w 2014 roku brazylijskie Ministerstwo Zdrowia zaleciło stosowanie szczepionki Tdap u wszystkich ciężarnych pomiędzy 27 a 36 tygodniem ciąży. Trzy lata później zalecenie rozszerzono na ciężarne po 20 tygodniu ciąży.

Ze względu na niewielką liczbę danych dotyczących wprowadzenia szczepienia matek do ogólnokrajowego kalendarza szczepień, brazylijski stan Sao Paulo zdecydował się na przeprowadzenie badań skuteczności i immunogenności preparatu Tdap u ciężarnych. Niedawno w prestiżowym czasopiśmie Vaccine ukazały się wyniki badania kliniczno-kontrolnego, które przeprowadzono w ramach tych prac.

Stan Sao Paulo, gdzie prowadzono badania, to najbogatszy region Brazylii, który zamieszkuje ponad 45 milionów ludzi. Do oceny skuteczności szczepionki wykorzystano liczbę przypadków krztuśca u dzieci niezaszczepionych, czyli poniżej 2 miesiąca życia, pochodzących z terenu trzech obszarów miejskich – Sao Paulo, Sorocaba i Capinas, które zamieszkuje trzy czwarte populacji całego stanu (ponad 33 miliony osób).

Dla celów badania kliniczno-kontrolnego przypadki krztuśca definiowano jako chorobę przebiegającą z kaszlem (ponad 2 tygodnie napadowego kaszlu ze świstem wdechowym i/lub wymiotami po napadzie) u niemowląt w wieku <8 tygodni urodzonych od 1 lutego 2015 do 31 maja 2016. Chorobę potwierdzano laboratoryjnie (hodowla lub reakcja PCR w czasie rzeczywistym). Dane uzyskano z baz danych prowadzonych przez narodowy system ochrony zdrowia SINAN i SINASC. Dla każdego dziecka z krztuścem dobierano 4 do 6 przypadków kontrolnych pochodzących z tego samego miasta, urodzonych w ciągu miesiąca przed lub po chorym dzieku. Do badania włączano tylko dzieci urodzone o czasie. Z badania wyłączono dzieci leczone lekami immunosupresyjnymi, z rozpoznanym niedoborem odporności (pierwotnym lub wtórnym), chorobą serca, ośrodkowego układu nerwowego lub nerek, anomaliami chromosomowymi lub poważnymi wadami wrodzonymi oraz dzieci, które otrzymały przetoczenie produktów krwiopochodnych. Po wytypowaniu przypadków kontrolnych przeprowadzono wywiady z rodzicami lub opiekunami dziecka. Informacje na temat szczepienia matki zaczerpnięto z dokumentacji medycznej. Kobiety uznawano za zaszczepione, jeśli otrzymały szczepionkę Tdap co najmniej 2 dni przed porodem.

W sumie w okresie od 1 lutego 2015 do końca lipca 2016 odnotowano 53 przypadki krztuśca u dzieci, które nie ukończyły 2 miesiąca życia. Do badania włączono 42 dzieci z tej grupy. W przypadku 9 niemowląt wyłączonych z badania badaczom nie udało się skontaktować z rodzicam, a dwoje urodziło się przed 37 tygodniem ciąży. Do grupy kontrolnej włączono 249 dzieci.

W grupie niemowląt z krztuścem niemal co piąte (n=8, 19%) miało matkę młodszą niż 20 lat, dwie trzecie było rasy innej niż biała (n=26, 61,9%) i mieszkało w rodzinie o miesięcznych dochodach <R$1 576. Większość zaszczepionych matek otrzymała szczepionkę po 27 tygodniu ciąży, średnio około 30 tygodnia ciąży (31,1 w przypadku matek dzieci chorych i 30,4 w przypadku matek dzieci z grupy kontrolnej). Co piąta matka dziecka z krztuścem (n=8, 19,1%) była zaszczepiona. W grupie kontrolnej poziom wyszczepienia matek wynosił 57,4% (n=143). Pozwoliło to na oszacowanie skuteczności szczepionki (VE) po uwzględnieniu wieku matki i przychodu rodziny na 80,7% (95% CI, 55,9%-91,6%). 

Autorzy pracy wykazali, że szczepienie ciężarnych jest bardzo skuteczną interwencją zapobiegającą rozwojowi krztuśca u niemowląt (skuteczność rzędu 83%). Wyniki te są zgodne z wcześniej publikowanymi danymi. Na przykład podobne badanie przeprowadzone w Anglii wykazało skuteczność szczepionki na poziomi 91% (95% CI, 84-95%) w grupie dzieci przed ukończeniem 3 miesiąca życia. Dane amerykańskie wskazywały na skuteczność tej interwencji rzędu 77,7%.

Szczepienie ciężarnych zostało wprowadzone w Brazylii po stwierdzeniu epidemii krztuśca w latach 2011-2014. W tym okresie zapadalność na krztusiec wzrosła, pomimo wysokiego odsetka zaszczepionych, z 0,3 przypadków na 100 tysięcy osób w 2010 do 4,2 przypadków na 100 tysięcy osób w 2014 roku. W 2015 roku, zapadalność we wszystkich grupach zmniejszyła się do poziomu sprzed epidemii, czego nie można wyjaśnić jedynie wprowadzeniem szczepienia ciężarnych w 2014 roku. Mimo to odnotowano znaczące zmniejszenie się zapadalności na krztusiec w najbardziej zagrożonej populacji niemowląt, które nie ukończyły 2 miesiąca życia, co wydaje się związane ze szczepieniem ciężarnych. Wiązało się to także ze zmniejszeniem liczby zgonów spowodowanych krztuścem.

Ograniczeniem opisywanego tu badania jest stosunkowo niewielka liczba przypadków krztuśca, która nie pozwoliła na ocenę skuteczności szczepionki w zależności od tygodnia ciąży, w którym ją podano. Autorzy nie ocenili także stopnia ciężkości przebiegu krztuśca i zależności przebiegu od szczepienia matki. Mimo to autorzy potwierdzili wcześniejsze doniesienia o wysokiej skuteczności szczepienia ciężarnych w celu ochrony niemowląt, które z powodu wieku nie mogą same zostać zaszczepione, przed zakażeniem krztuścem.

Opracownie Redakcja Esculap.com na podstawie: Fernandes E.G. et al., The effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in Brazil: A case-control study. Vaccine. 2019.